Devis-consentement

Modèle de devis-consentement opératoire proposé au patient avant une intervention chirurgicale.

Ce document a pour but de donner à la personne examinée toutes les informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant l’acte envisagé.

 


Docteur Claude Lévy,
comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que, JE SOUSSIGNÉ, CERTIFIE VOUS DONNER MON ACCORD POUR L’INTERVENTION CHIRURGICALE PRÉVUE LE :
1 - J’AI BIEN PRIS CONNAISSANCE DE L’ENSEMBLE DU DOCUMENT que vous m’avez remis en mains propres concernant l’information, la consultation et le devis et JE DONNE MON ACCORD.
2 - JE RECONNAIS QUE J’AI PU VOUS POSER TOUTES LES QUESTIONS concernant cette intervention et que les explications que vous m’avez fournies, l’ont été en des termes suffisamment clairs pour que je vous demande de bien vouloir pratiquer cette intervention sur moi.
3 - JE VOUS CONFIRME QUE VOUS M’AVEZ EXPOSÉ TOUS LES RISQUES ET DANGERS DE TOUTE INTERVENTION CHIRURGICALE, MAIS ÉGALEMENT CEUX INHÉRENTS ET SPÉCIFIQUES À LA DITE INTERVENTION :
  • complications spécifiques à l’anesthésie générale allant de l’allergie au coma, ce qui sera à nouveau expliqué lors de la consultation d’anesthésie obligatoire,
  • hématome, nécrose tissulaire localisée,
  • trouble de la sensibilité provisoire ou définitif,
  • infection locale (de la plaie opératoire), ou générale (septicémie),
  • phénomènes thrombo-emboliques (phlébite ou embolie pulmonaire),
  • ainsi que les risques exceptionnels :
4 - J’AFFIRME AVOIR BIEN COMPRIS VOS EXPLICATIONS quant à la taille et la position des cicatrices, l’imprévisibilité de la durée, des aspects et des différentes formes de cicatrisation et la possibilité d’une asymétrie.
La décision d’une intervention chirurgicale est prise d’un commun accord entre le patient qui exprime un désir, s’informe et consulte dans le but de se faire opérer, et le chirurgien qui lui explique les possibilités techniques propres à son cas particulier, les modalités et les aléas d’une intervention chirurgicale.
Ce commun accord nécessite, une fois la décision prise, un suivi médical régulier qui permet au chirurgien de mettre à la disposition de sa patiente tous les moyens techniques dont il dispose.
Les aléas postopératoires, s’ils surviennent, pourront ainsi être traités au mieux, et, au même titre que la décision opératoire est commune, est commune aussi toute responsabilité inhérente à son évolution et à ses suites.
5 - J’ATTESTE AVOIR COMPRIS VOS EXPLICATIONS, notamment que l’appréciation du résultat peut demander un délai plus long que prévu et dépassant LA DURÉE MOYENNE DE CICATRISATION QUI EST DE 18 MOIS.
Ce n’est donc qu’au terme de 18 mois après l’intervention qu’un bilan précis pourra être établi quant au résultat, aux aléas survenus et aux moyens mis en place pour les corriger.
Il est convenu d’un commun accord que toute appréciation préalable sera considérée comme trop précoce et infondé.
6 - J’AI RECU TOUTES LES INFORMATIONS SUR LE TYPE D’ANESTHESIE et j'ai pu poser toutes les questions me préoccupant concernant la nature de l’intervention, le mode d’anesthésie, LES RISQUES, ET LES COMPLICATIONS POSSIBLES.
7 - J'ESTIME AVOIR ÉTÉ COMPLETEMENT INFORMÉ et je donne mon consentement à l'anesthésie prévue, après avoir bénéficié d'un délai de réflexion suffisant.
J'ACCEPTE ÉGALEMENT TOUTES LES MODIFICATIONS qui pourraient se révéler nécessaires pendant l'intervention (mode de perfusion, types de traitement, transfusion éventuelle, examens complémentaires spécifiques..)
8 - DEVIS DÉTAILLÉ que je reçois ce jour en double exemplaire :
  • frais de séjour
  • frais de bloc opératoire
  • pharmacie et divers
  • honoraires du chirurgien
  • honoraires libres
  • honoraires d’anesthésie
  • codification sécurité sociale
  • coût du matériel implanté, produits utilisés injectables à visée esthétique. Les références en seront détaillées sur la facture (marque, fabricant, N° de série, lot)
  • durée d’hospitalisation
  • durée d’intervention
  • Examens préopératoires :
  • NFS / TP-TCK / Groupe sanguin / Ionogramme sanguin / Phénotype / Agglutinines Irrégulières / ECG.
  • Durée des soins postopératoires
  • Arrêt de travail
N.B. : Il est à signaler que le coût des examens préopératoires n’est pas compris dans ce décompte. S’agissant d’un acte uniquement à visée esthétique, les examens, l’intervention, les prescriptions et l’arrêt de travail éventuel, ne pourront être pris en charge par l’Assurance Maladie.
 (*La note définitive est susceptible de modifications en cas d’une durée d’hospitalisation plus longue, et si l’état du patient nécessite des examens ou des prescriptions supplémentaires).
Le présent devis est établi en double exemplaire pour une durée de 6 mois à partir de la signature de sa délivrance.
Respecter un certain délai de réflexion avant de fixer la date d’intervention est conseillé par votre chirurgien.
Le compte-rendu opératoire est à votre disposition et pourra être adressé à votre médecin traitant sur simple demande.
9 - Ce document et les informations qu’il contient concernent l’acte envisagé :
L’acte opératoire sera réalisé par le Docteur Claude LEVY, CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHÉTIQUE, spécialiste reconnu officiellement par le Conseil de l’Ordre des Médecins du Département de Paris auprès duquel il est inscrit sous le numéro 75  1 70514 6. Il est garanti en responsabilité civile professionnelle.
73 BIS BOULEVARD EXELMANS  -  75016 PARIS
Nom
Prénom
Adresse
Date de naissance
Tél
Devis global
Signature du médecin
Signature du patient
(précédée par la mention manuscrite : «devis et informations reçus avant intervention acceptés après reflexion»)
Le